02 363 12 11

Veilig (incident) meldsysteem

Soms loopt er ondanks de vele inspanningen iets mis tijdens je verblijf in het ziekenhuis

Ziekenhuismedewerkers worden gestimuleerd om via een intern meldsysteem alle (bijna-) incidenten met betrekking tot patiëntveiligheid te melden. Zo kunnen we de nodige preventieve acties ondernemen om incidenten in de toekomst te vermijden en de veiligheid van onze patiëntenzorg te garanderen.

Wat is een incident

Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden.

Patiëntveiligheidsincidenten kunnen op basis van  hun impact op de patiënt worden ingedeeld in verschillende categorieën:

  • Bijna incidenten: een incident kon tijdig voorkomen worden door een controle of check
  • Incidenten zonder schade: incident tijdens een behandeling, doch zonder weerslag op de gezondheid (bv. Er werd een verkeerde dosis van een medicament toegediend zonder gevolg)
  • Incidenten zonder blijvende schade : patiënt ondervindt lichte schade, maar van voorbijgaande aard
  • Incidenten met blijvende schade tot eventueel overlijden

Hoe behandelen we een incident?

In geval er, ondanks alle goede zorgen, toch incidenten of bijna-incidenten plaatsvinden, gaan we hier nauwgezet mee om.

Binnen het AZ Sint-Maria beschikken we over een meldingssysteem voor (bijna-) incidenten waarbij de veiligheid van de patiënt in het gedrang kwam. Deze meldingen worden geregistreerd, op een gestandaardiseerde manier. Deze meldingen worden op een constructieve manier in overleg met de betrokken partijen opgevolgd en afgehandeld. Dit met de bedoeling om gelijkaardige incidenten in de toekomst te vermijden.

Samen met de betrokken afdelingen en thema-experten worden deze incidenten besproken en verbeteracties opgestart en opgevolgd. Informatie over de analyse van deze incidenten is essentieel om te leren en te verbeteren.

Bijvoorbeeld bij een valincident zal nagekeken worden of alle voorzorgsmaatregelen werden genomen zoals bijvoorbeeld het bed in de laagste stand plaatsen, bedbel bij de hand of aangepaste hulpmiddelen in de dichte nabijheid van de patiënt.

Incidenten met (potentiële) schade voor de patiënt worden gecommuniceerd met de patiënt. Het is de behandelende arts die de inschatting maakt na voldoende geïnformeerd te zijn door het zorgteam. De arts zal communiceren met de patiënt en de mogelijke gevolgen worden op dat moment transparant besproken.

Dank voor jouw melding

Ook als patiënt kan je suggesties, concrete verwachtingen, meldingen t.a.v. het ziekenhuis en / of zijn medewerkers over incidenten waarbij je betrokken partij bent, aangeven.

Deze informatie is een belangrijke bron van informatie en kan het ziekenhuis gebruiken om een onveilige situaties te verbeteren. Dergelijke incidenten worden als klacht beschouwd.

Concrete acties in het afgelopen jaar naar aanleiding van de rapportage incidentmeldingen


Decubitusproject -Dit project werd opgestart naar aanleiding van verschillende meldingen van decubitus (of doorligwonden) in het meldsysteem.
Doorligwonden ontstaan bij patiënten die langdurig in eenzelfde positie blijven liggen of zitten. Deze wonden kunnen zowel extern als binnen het ziekenhuis ontstaan. Er wordt in ons ziekenhuis steeds melding van gemaakt, zowel bij opname van de patiënt als tijdens het verloop van het verblijf, zodat er zowel preventief als curatief de nodige acties kunnen genomen worden.

Correcte screening bij de opname in het elektronisch patiëntendossier en tijdens het verblijf zijn cruciale aandachtspunten waarop tijdens onze opvolgmomenten expliciet aandacht wordt aanbesteed. Via het elektronisch patiëntendossier worden de te nemen acties aangeboden. De zorgmanagers, de betrokken diensthoofden en de teams krijgen hier regelmatig terugkoppeling van de resultaten van de correctheid van deze screenings en maken vervolgens een actieplan op.

In dit project werd heel het zorgtraject rond preventie van decubitus herbekenen, en dit van de screeningsstap, tot de multidisciplinaire opvolging van risicopatiënten. Ook ondervoeding en incontinentie (vochtige huid) bijvoorbeeld spelen immers een belangrijke rol in het ontstaan van decubitus. Daarom kiezen wij in ons ziekenhuis resoluut voor een multidisciplinaire aanpak van dit complexe probleem.

SBAR briefing

Het correct uitwisselen en doorgeven van informatie tussen de verschillende zorgverstrekkers (bijvoorbeeld bij shiftwissels op de afdeling of bij transfers van patiënten van de ene afdeling naar de andere) is cruciaal. Via het meldsysteem kwam aan het licht dat er af en toe belangrijke veiligheidsaspecten niet werden besproken bij deze overdrachten. Daarom kozen we voor een gestandaardiseerde methode van informatieoverdracht (SBAR). Door bovendien de focus te leggen op het briefen aan de computer (op basis van het elektronisch patiëntendossier) en in nabijheid van de patiënt, kunnen deze veiligheidsaspecten volgens een gestandaardiseerde manier systematisch worden overlopen. SBAR briefing is een makkelijk te onthouden hulpmiddel om adequaat en vlot te communiceren over de situatie van een patiënt.

  • S (Situation) (bijv. om welke patiënt gaat het, wat is de huidige situatie)
  • B (Background) de opnamereden, medicatielijst, allergieën – laboresultaten-parameters
  • A (Assesment) wat is de beoordeling van de melder
  • R (Recommendation) Wat wil de melder wat er gaat gebeuren “bijv. dat de behandelende arts de patiënt komt zien.

Een ander belangrijk aandachtspunt is de validatie van medicatie door de arts vooraleer transfer naar een andere afdeling. Naar aanleiding van verschillende meldingen, wordt dit nu opgevolgd in het elektronisch patiëntendossier. Hierdoor kunnen heel wat (bijna-) incidenten vermeden worden (o.a. het niet opstarten, heropstarten of dubbel voorschrijven van bijv. bloedverdunners).

EWS Early warning systeem
Door het niet tijdig detecteren van een dreigende kritieke situatie bij een patiënt op de kamer, zijn er onnodige transfers naar intensieve zorgen tijdens de avond en nachtshiften. Door de implementatie van de tool EWS (early warning system) in het elektronisch patiëntendossier en de nodige opleidingen worden verpleegkundigen een instrument aangeboden waarbij ze vluggere medische respons en ondersteuning krijgen. De digitale registratie is daarbij een nuttig instrument om achteraf te evalueren en bij te sturen.

Valincidenten
Patiënten met een valrisico krijgen een rood identificatiebandje, zodat medewerkers o.a. bij transfers naar onderzoeksafdelingen onmiddellijk de nodige voorzorgsmaatregelen kunnen treffen ter preventie van (bijna)-valincidenten.


Ziekenhuisverwardheid (delier) ligt vaak aan de oorsprong van valincidenten, vandaar dat er met een werkgroep die multidisciplinair samengesteld was, een beleid rond delier werd uitgewerkt. Zo werden er o.a. een screeningstool werd in het elektronisch patiëntendossier opgenomen, met daaraan gekoppeld een aantal gestandaardiseerde acties die bij risicopatiënten dienen te worden genomen. Daarnaast werden er opleidingen en e-learnings voor zowel artsen als medewerkers wordt voorzien.

Per kwartaal wordt er een incident met ernstklasse hoog in de kijker geplaatst

Actiepunten worden dan volgens de Plan – DO – CHECK en ACT cyclus uitgezet: zijn de afspraken, de procedure, de werkinstructie voorzien of up to date en zijn deze terug te vinden op ons documentbeheersysteem, zijn medewerkers opgeleid, is het nodige materiaal voorzien, is er een opvolging voorzien om na te gaan of de genomen acties effectief zijn, en wordt dit vervolgens ook teruggekoppeld naar de betrokken instanties via bijv. dienstvergadering

Risicomanagement & -analyse

Een ziekenhuis wordt dagelijks blootgesteld aan diverse risico’s. Deze kunnen een gevaar inhouden voor zowel de patiënten, de artsen, de medewerkers en bezoekers of voor de organisatie in zijn geheel.
Door deze risico’s in te schatten bij de opstart van bijv. nieuwe projecten, bij verbouwingswerken of bijv. bij aanschaf van nieuwe toestellen kunnen preventieve of prospectieve acties worden opgesteld om deze risico’s te voorkomen of allicht de schade drastisch te beperken. In 2021 werd de procesflow aankoop herbekeken en aangepast. Daarnaast werd rond de focusthema’s decubituspreventie (preventie van doorligwonden), SBAR briefing de risicoanalyse herbekeken. De risicoanalyses rond de verschillende patiëntveiligheidsvereisten werden geüpdatet.

Datum laatste aanpassing: 05.07.2022 - Communicatiedienst i.s.m. Kwaliteitscel